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医院评审基础知识18问

发布时间:2017-04-05 10:17     发布部门:钱柜国际777     点击数:
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1.什么是医院评审?
医院评审是指按照卫生部《医院评审办法》要求,根据医疗机构基本标准和医院评审标准,开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价,以确定医院等级的过程。
2.医院评审的原则
政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。
3.医院评审的方针
以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。
4.医院评审的主题
围绕质量、安全、服务、管理、绩效,体现以病人为中心。
5.医院评审的周期
4年。
6.医院评审自评周期
不少于6个月。
7.医院周期性评审方式
包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价(DRGs、负性事件评价)、现场评价(包括追踪法)和社会评价(第三方满意度测评)等方面的综合评审。
8.医院评审的评价项目分几类?
分为3类:
(1)基本标准 适用于所有三级综合医院。
(2)核心条款 为了保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到的、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为核心条款,带有★标志。
(3)可选项目 主要指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由于政府特别控制,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的项目。
9.医院评审的评分方式是什么?标准条款的性质结果如何应对?
评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用。判定原则是要达到“B-良好”档者,必须先符合“C-合格”档要求,要到“A-优秀”必须先符合“B-良好”档的要求。
标准条款的性质结果,评分说明的制度遵循PDCA循环原理。P即plan,D即do,C即check,A即action,通过质量管理计划的制定及组织实现的过程,实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同,结果表达如下:
A B C D
优秀 良好 合格 不合格
有持续改进,成效良好 有监管有结果
 
有机制且能有效执行 仅有制度或规章或流程,未执行
PDCA PDC PD 仅P或全无
10.三级甲等医院需要达到的标准是什么?
第一章至第六章基本标准C级≥90%,B级≥60%,A级≥20%,其中49条核心条款C级100%,B级≥70%,A级≥20%。
11.等级医院检查的方法有哪些?
资料查阅法,追踪法,访谈法,暗访,实地访视,抽查考核等。
12.什么是追踪方法学?
追踪方法学是一种体现以患者为中心的评价方法,是评审专家追踪患者就医全过程,以患者和评审者的双重角度去发现主要质量和医疗安全问题,以保证医院评价的客观、公正和公平,真实地反映医院的管理水平和服务水平,以及医疗质量的持续改进。它是国际医院评审(JCI)中最主要的评审办法。
13.追踪方法的分类
追踪方法分为个案追踪和系统追踪。
个案追踪是以个别患者的就医流程切入进行追踪,如单病种质量控制的患者、复杂患者等。
系统追踪时从系统风险中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪,如药物管理、医院感染、设备安全等。
14.追踪方法学的特点
(1)评审者会使用很多的时间询问医疗服务直接提供者或监护者,仅使用少量时间检查医疗文件。
(2)评审者将使用超过50%-60%的时间追踪选定的患者个案,评估不同部门职工为提供患者安全、高质量医疗服务的协作和交流情况。
(3)评审者会深入体会到一线员工是如何做出决策的,也会和患者直接交谈以更深入地了解他们的就医经历。
15.一般会追踪到哪些患者?
(1)各专业前五项疾病诊断患者(特别是重点疾病、重点手术)。
(2)病情比较复杂的患者。
(3)当日手术或检查的患者。
(4)接受跨专业治疗的患者
(5)与感染预防控制及药物、输血管理有关的患者。
(6)需门诊追踪治疗的患者。
(7)根据发现问题进行追踪。
16.一般会追踪哪些重点环节?
(1)住院患者病历。
(2)患者护理过程。
(3)工作人员在环境安全中的角色职责。
(4)营养评估、疼痛评估、康复评估、患者健康教育等。
(5)医疗仪器设备的维护是否由合格人员负责。
(6)对工作人员的访谈、对患者或家属访谈。
(7)到急诊科访谈。
(8)发现有疑问、有矛盾的环节。
17.《三级甲等综合医院评审标准实施细则(2011年版)》中知晓率100%的20条要求是什么?
(1)开展全员应急培训与演练,员工相关应急预案与流程的员工知晓率达到100%。
(2)有职业暴露的应急预案,处置流程明确,相关人员对职工防护和职业暴露处置知晓率100%。
(3)传染病防治知识与技能考核合格率100%。
(4)传染病处置流程知晓率100%。
(5)实验室建立化学危险品的管理有化学危险平溢出与暴露的应急预案、相关人员对制度和预案的知晓率100%。
(6)有病理标本采集、送达、固定时间记录(时间精确到分钟)及标本交接的相关规定与程序,标本交接制度与流程相关人员知晓率100%。
(7)病历书写规范作为医生培训的基本内容之一,医师知晓率100%。
(8)有麻醉过程中的意外并发症处理规范与流程,麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。
(9)有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程、麻醉医师对规范和流程的知晓率100%,全院员工对不良事件报告制度知晓率100%。
(10)有《手术医师资格准入制度》、《手术分级授权管理制度和定期能力评价与再授权管理制度及程序》,手术医师知晓率100%。
(11)有《麻醉医师能力评价与再授权制度》、《麻醉医师资格分级授权管理制度》,麻醉医师知晓率100%。
(12)有输血相关的法律、法规、规范、制度输血和临床医护人员对输血相关制度知晓率100%。
(13)医院相关人员对医院感染爆发报告流程和处置预案知晓率100%。
(14)医务人员卫生依从性不断提高、洗手方法准确率≥95%,医务人员卫生知识知晓率100%。
(15)员工不良事件报告制度的知晓率100%,每百张床位年报告≥20件。
(16)掌握介入诊疗技术的适应症和禁忌症,履行知情同意,保障患者安全。相关医生对上述要求知晓率100%。
(17)介入诊疗技术的适应症符合率100%。
(18)有优质护理服务的目标和内涵,相关管理人员知晓率≥80%,护理人员知晓率100%。
(19)员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。
(20)管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。
18.常用医疗质量管理工具
(1)传统7种工具:调查表法、质控图、分类法(分层法)、排列图法(主次因素分析法)、因果分析图法(鱼刺图)、直方图法、散点图(相关图)。
(2) PDCA循环(戴明环):P(Plan)——计划,确定方针和目标,活动计划;D (Do) ——执行,实地去做,实现计划内容;C(Check)——检查,总结执行结果,注意效果,找出问题;A(Action)——行动,对总结结果进行处理。未解决的问题进入下一个PDCA循环。
(3)追踪方法学(Trace Methodology,TM):是经由接受过专门培训的专家使用特殊的追查方式去检视和感受病人所接受过的医疗服务质量。评价专家沿着病人接受过的诊疗与服务的科室进行访查,同时从病人的角度实地了解服务流程和效果,以确定病人的安全、权利及隐私是否真正受到保障。
(4)根本原因分析(Root Cause Analysis,RCA):是一项结构化的问题处理法,用以逐步找出问题的根本原因并加以解决,而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化问题处理过程,包括确定和分析问题原因,找出问题解决办法,并制定问题预防措施。
(5)全面质量管理(Total Quality Management TQM):指一个组织以质量为中心,以全员参与为基础,目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。
(6)品管圈(Quality Control Circle QCC):由相同、相近或互补之工作场所的人们组成数人一圈的小圈团体(又称QC小组,一般6人左右),然后全体合作,集思广益,按照一定的活动程序、活用品管七大手法(QC777手法),来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。